Justiça acatou ação da paciente contra operadora de plano de saúde (Foto: TJMS/Divulgação)

A Justiça condenou a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central a restituir R$ 2.750 gastos por uma paciente em procedimento médico e ainda terá que pagar indenização por dano moral de R$ 10 mil. A sentença da 1ª Vara Cível de Campo Grande se deve a ação por falta de cobertura do plano.

A paciente alega na ação que é dependente do plano de saúde empresarial do marido e que foi incluída no plano em 11 de junho de 2014. Ela ficou grávida dois meses depois e que consultas e exames foram autorizadas pela empresa.

No dia 2 de abril do ano seguinte, conforme o processo, começou a sentir contrações e foi encaminhada para a Maternidade Cândido Mariano, porém lhe foi negada a cobertura obstetrícia e a internação. Diz ainda que o hospital exigiu um cheque caução em dinheiro para a realização do parto e que após o nascimento da filha obteve alta no dia 6 de abril, quando conseguiu dinheiro para pagar o hospital e os médicos.

Na ação, a paciente alega ainda que a empresa autorizou o parto, mas, depois de duras horas de sua internação, desautorizou a cobertura, tendo que socorrer a amigos e familiares para obter o dinheiro.

A empresa se defendeu dizendo que o procedimento não foi negado por motivo de carência, mas pelo fato do contrato firmado anteriormente não possuir cobertura para o procedimento de obstetrícia. Aponta ainda que no dia 3 de setembro de 2015 a paciente fez a mudança de plano para obter a cobertura e o parto ocorreu no dia 2 de abril.

O plano de saúde diz que a cláusula que restringe o atendimento médico para o procedimento obstétrico é expresso e destacado e que não fere o Código de Defesa do Consumidor.

O juiz Thiago Nagasawa Tanaka considerou que as alegações de mudança de plano não prosperam. “Isso porque a inclusão da assistência ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia no contrato do plano de saúde ocorreu em 8 de dezembro de 2014, pelo que se observa do 5º aditamento ao instrumento de comercialização de planos de saúde, ou seja, após a inclusão da requerente no plano, que se deu em 10 de junho de 2014”.

“A situação da requerente era de emergência e evidente o risco de morte – indicativo da necessidade de procedimento urgente –, sendo que houve a recusa de cobertura do parto sob a alegação de que este procedimento não havia cobertura pelo plano, o que evidencia o ato ilícito e o dever de indenizar”, finalizou o magistrado.